De strijd tegen kindermishandeling: verplichte anticonceptie of intensieve begeleiding?
Zowel in de media (o.a.Zembla 13 april 2012, NRC Next 1 mei 2012) als onder vakgenoten is recent een discussie opgelaaid over verplichte anticonceptie bij vrouwen met een psychiatrische stoornis, verslaving of verstandelijke beperking. Mr. Pieter van Vollenhove pleit voor een dergelijk verbod naar aanleiding van zijn onderzoek naar 27 gevallen van kindermishandeling met (bijna) fatale afloop. Voorstanders willen verplichte anticonceptie wettelijk vastleggen voor mensen die eerder hebben laten zien niet voor een kind te kunnen zorgen. Anderen zoeken alternatieven, zoals Project prevention, een particulier initiatief dat met succes betaalde langdurige anticonceptie voor drugsverslaafden toepast in de Verenigde Staten. Tegenstanders ( bv Robert Vermeiren, kinder- en jeugdpsychiater in een blogpost) vragen aandacht voor betere zorg voor jongeren- toekomstige ouders, ook met het oog op het effect hiervan op hun nageslacht.
De KNMG is van meningdat verplichte anticonceptie geen middel is om kindermishandeling te verminderen of te voorkomen, omdat het in strijd is met een aantal grondrechten en artsen zich op een hellend vlak zouden begeven.
Wat de uitkomst van deze discussie ook zal zijn, het is een illusie dat zorgwekkende zwangerschappen niet meer voorkomen.
In de dagelijkse praktijk van een ACT team voor jongeren, kom ik regelmatig jonge vrouwen en meisjes tegen die onverwacht zwanger zijn. Al voor de zwangerschap zijn er veel risicofactoren aanwezig die de kans op kindermishandeling in de toekomst vergroten. In de KNMG meldcode kindermishandelingworden zowel kind-, gezins- als ouderfactoren genoemd. Bij ongeboren kinderen zijn met name de ouderfactoren van belang. Naast de aanwezigheid van psychiatrische stoornissen, drugsgebruik of een verstandelijke beperking, worden o.a. zorgmijding, alleenstaand- en tienerouderschap, frequent verhuizen en misbruik of mishandeling in de eigen voorgeschiedenis genoemd. Veel van onze patiënten hebben meerdere van deze risicofactoren en hebben hun leven op het gebied van wonen, werken, financiën, sociale contacten en geestelijke en lichamelijke gezondheid niet op orde.
Tijdens de zwangerschap en rond de bevalling zijn er verschillende mogelijkheden voor zorg van kwetsbare groepen zoals psychiatrische patiënten, verslaafden of verstandelijk beperkten, ongeplande zwangerschappen en toekomstige tienermoeders:
1. Geef patiënte de mogelijkheid een goede overweging te maken in het al dan niet door laten gaan van de zwangerschap, bijvoorbeeld door gesprekken bij het Fiom.
2. Het is belangrijk dat alle betrokken hulpverleners contact hebben met elkaar en één van hen (bv de verloskundige) casemanager is. Aandacht voor praktische zaken als wonen en financiën (bv speciale huisvesting/opvang voor zwangeren, tienermoeders), maar ook zaken als erkenning en gezagvragen aandacht.
3. Bij psychiatrische problematiek en medicatiegebruik is het mogelijk te overleggen met of door te verwijzen naar een POP (psychiatrie-obstetrie-pediatrie) poli of klinische afdeling, waar geïntegreerde zorg voor de zwangere vrouw en het kind aanwezig is. Informatief is de sitevan de POP poli van het st. Lucas Andreasziekenhuis, ook voor adviezen met betrekking tot medicatie tijdens zwangerschap en lactatie.
4. Overweeg een klinisch kraambed in een algemeen ziekenhuis, waarbij moeder en kind een aantal dagen op een verloskundige afdeling verblijven en geobserveerd worden. Een multidisciplinair overleg voor het maken van een bevallings- en postpartum plan is wenselijk. Zo nodig kan de psychiatrisch consultatieve dienst te hulp gevraagd worden. Het gebruik van psychiatrische medicatie waarbij ontwenningsverschijnselen te verwachten zijn bij het kind, is bijvoorbeeld een indicatie voor een klinisch kraambed.
5. Vanaf amenorroeduur 24 kan via een AMKmelding een raadsonderzoek worden ingesteld en zo nodig al prenataal een (voorlopige) ondertoezichtstelling (VOTS) uitgesproken worden met of zonder machtiging uithuisplaatsing (MUHP). Met een prenatale (V)OTS kan de gezinsvoogd in het belang van het kind toch naast de ouder(s) gaan staan. Ook kan hij onderzoeken in hoeverre een MUHP voorkomen kan worden. Wij kiezen bijvoorbeeld voor standaard melding bij het AMK bij 24 weken, omdat een vrouw die ACT zorg nodig heeft, ons inziens per definitie veel risicofactoren voor latere mishandeling/verwaarlozing van haar kind heeft.
6. Bij ernstige psychiatrische stoornissen (bv verslavingsproblematiek) met gevaar voor aanstaande moeder en/of kind, kan gevraagd worden om een BOPZ maatregel. In Rotterdam kiest men met de ‘Rotterdamse aanpak’ voor een centraal meldpunt voor verslaving en zwangerschap, intensieve samenwerking tussen verschillende ketenpartners (GGD, BJZ, GGZ, ziekenhuizen, maatschappelijke voorzieningen). Standaard wordt een VOTS aangevraagd en abstinentie wordt nagestreefd- zo nodig met een BOPZ maatregel. In de huidige wetgeving is dit mogelijk vanaf 24 weken zwangerschap. De ethische dilemma’s die een dergelijke benadering oproepen, werden recent besproken in een een essayin het tijdschrift voor psychiatrie. Doelmatigheid, proportionaliteit en subsidiariteit worden hierin bepleit.
7. Wanneer er na de bevalling sprake is van een psychiatrisch beeld, is op een moeder-kind unit zowel aandacht voor de psychiatrische problematiek van moeder als voor de hechting met haar kind. Op de sitevan het Landelijk Kenniscentrum Psychiatrie en Zwangerschap staan een aantal instellingen vermeld.
8. Infant Mental Health, is een stroming binnen de psychoanalytische psychotherapie die zich richt op (toekomstige) ouders en kinderen van 0-4 jaar en hechting en gezonde ouder-kindrelaties probeert te bevorderen. Hierbij wordt onder andere gebruik gemaakt van de ‘ Wait, Watch and Wonder’ methode, waarin ouders wordt gevraagd te kijken (Watch), te wachten met onmiddellijk reageren (Wait) en zich af te vragen wat het gedrag van hun kind kan betekenen en hoe ze daar op kunnen reageren (Wonder). Meer info hieren hier.
Al met al zijn er voor zwangeren met problemen op verschillende levensgebieden tal van mogelijkheden voor zorg. Belangrijk is een intensieve samenwerking tussen verschillende ketenpartners binnen jeugdzorg, sociaal maatschappelijke hulpverlening, somatische en psychiatrische beroepsbeoefenaren en de sociale omgeving. Hierbij is een individuele benadering, het delen van informatie en het aanwijzen van een coördinerend behandelaar en aanspreekpunt voor patiënte en omgeving van groot belang. Dit ook met het oog op toekomstige generaties.
Mori van den Bergh is kinder- en jeugdpsychiater i.o. bij Altrecht en redactielid van www.dejongepsychiater.nl, waarop dit stuk eerder verscheen.